jueves, 19 de noviembre de 2020

LA PREPAGA DEBE CUBRIR CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA


Las empresas de medicina prepaga tienen la obligación legal de cubrir la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria así como la provisión de las prótesis necesarias. Esto debe ser cubierto de esta manera atento que es lo ordenada por el médico tratante que es quien está en condiciones de determinado qué es lo mejor para el paciente.

La Justicia Federal en el expediente "C.R., C.A. c/ Sancor Salud s/ Amparo", sostuvo que “las prestatarias de servicios de salud no pueden evaluar la conveniencia o no de un tratamiento acordado por un médico de cabecera del paciente, cuando este justifica debidamente la necesidad".

Por ello, en el caso de no obtener la cobertura pedida es importante enviar una intimación formal a la prepaga para poder dejar asentado el pedido y la negativa o silencio de la misma. Luego de eso se podrá iniciar el reclamo judicial pertinente y así obtener lo que debieron cubrir desde un principio. 

Se deja aclarado que siempre hay que evaluar el caso específico. 

Para nuestro asesoramiento ingrese a www.estudiosilvanaalonso.com.ar y complete el formulario de reclamo o puede comunicarse enviando un email a info@estudiosilvanaalonso.com.ar o al contacto telefónico 6060-7905 o whatsapp al 11-5622-3506 y lo atenderemos a la mayor brevedad posible.

Estudio Silvana Alonso

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miércoles, 4 de noviembre de 2020

AUMENTO DE LA CUOTA DE MEDICINA PREPAGA

Cuando una persona ingresa como afiliado en una prepaga tiene que ser informada, en forma clara, de todo lo que incluye el servicio y cuál será el costo a pagar. 
A continuación, algunas claves para detectar si podría haber un incumplimiento en los montos a pagar:
I.- MONTO FACTURADO: 
Los importes que llegan en las facturas tienen que coincidir con lo pactado y los únicos aumentos, en principio, que se pueden adicionar son los aumentos generales autorizados por la Superintendencia de Servicios de Salud. Si te llegan otros aumentos hay que ver si estaban pactados, si corresponde que los apliquen y si pueden ser declarados abusivos. En caso de advertir que no corresponden hay que hacer el reclamo pertinente en la prepaga y guardar la respuesta como comprobante de la disconformidad. 
II.- AUMENTOS POR EDAD: 
La forma de detectar este tipo de aumentos es que en el mes del cumpleaños del afiliado principal o alguna de las personas que integran el grupo familiar o en el mes posterior se incremente la cuota. En ese caso hay que ver si hubo algún aumento general autorizado por la Superintendencia para determinar con exactitud cuál fue el porcentaje que corresponde a la edad. Luego se podrá hacer el reclamo con mayor precisión. 
III.- AUMENTOS POR PREEXISTENCIAS: 
En algunos casos los aumentos en las cuotas se deben a que la prepaga presume o detecta que podría haber una enfermedad preexistente no declarada. En estos casos la empresa podría darle aviso al afiliado que debe comenzar a pagar un mayor valor por la contratación o informarle la baja por declaración jurada falsa. Si la supuesta enfermedad no existe o no es preexistente no corresponde el aumento y puede ser cuestionado. 
IV.- AUMENTOS EN PLANES CORPORATIVOS: 
Las contrataciones de planes corporativos son las que se realizan entre los empleados, sus empleadores y las empresas de medicina prepaga o cuando hay una mutual como intermediaria. En estos casos, también, se pueden hacer los cuestionamientos de las facturas en las formas detalles en cada uno de los puntos anteriores. Se deja aclarado que siempre hay que evaluar el caso específico y lo expuesto no implica un asesoramiento al reclamo puntual sino sólo sugerencias de cómo proceder ante situaciones que podrían considerarse como abusivas. 

Silvana Alonso 
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