Al momento de la contratación de una prepaga los nuevos afiliados son
obligados a completar un formulario llamado “declaración jurada” que consiste
en informar antecedentes de enfermedades para que puedan ser cotizadas las “preexistencias”
y así cobrarle un adicional al valor pactado.
El problema surge cuando la persona no sabe que padece alguna patología
y/o enfermedad y por ello no la denuncia. Una vez que la prepaga detecta con
los estudios y/o prestaciones que se solicitan que podría haber algo que no fue
declarado se envía una intimación para que abone el adicional por preexistencia
o se lo da de baja en forma automática de la afiliación.
La Justicia Federal en lo Civil y
Comercial, en un reciente fallo, sostuvo que “la rescisión del contrato de
afiliación de la accionante por la empresa demandada resulta –prima facie arbitrario,
desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que la
afiliada sabía y omitió denunciar cierta patología…”.
Lo que hay que tener en
cuenta cuando una prepaga acusa que un afiliado hizo una “declaración jurada
falsa” hay que contestar en forma inmediata a fin de requerir que se continúe
con la cobertura en la forma pactada, por lo menos, hasta que se investigue si
existió o no un conocimiento previo a la contratación.
Lo
contrario está en violación de nuestra Constitución Nacional. La obligación de
las prepagas de otorgar una cobertura integral surge con toda claridad atento
que su negativa es inconstitucional. La falta de cumplimiento con la cobertura
de geriátrico es violatoria del artículo 42 de la Constitución Nacional. El
referido artículo dispone: “…los consumidores y usuarios de bienes y servicios
tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud,
seguridad e intereses económicos…”. Asimismo, dispone que “las autoridades
proveerán a la protección de esos derechos…” No puede compararse el servicio de
medicina prepaga con cualquier otra actividad comercial ajena a la provisión de
servicios esenciales para la población.
En el caso de no obtener la
cobertura pedida es importante enviar una intimación formal a la prepaga para
poder dejar asentado el pedido y la negativa o silencio de la misma. Luego de
eso se podrá iniciar el reclamo judicial pertinente y así obtener lo que
debieron cubrir desde un principio.
Es importante prestar
mucha atención a los contratos y facturas que envían las prepagas para poder
conocer qué corresponde en cada caso.
Se deja aclarado que
siempre hay que evaluar el caso específico y si necesita nuestro asesoramiento
puede enviar un mail a info@estudiosilvanaalonso.com.ar o enviar whatsapp a
15-5622-3506.
Dra. Silvana Alonso
Estudio Silvana Alonso
Tucumán 1424, Piso 4, Of. "D", CABA
(54) (11) 4371- 4375 / 15-5622-3506
